谭志强医生的科普号

门诊常有很多家长带着小朋友就诊，说我的孩子总是鼻塞，晚上睡觉的时候打鼾特厉害。出现这样的症状多考虑腺样体肥大或（和）扁桃体肥大。要解释这样的问题首先来看看人体的上气道解剖，见图1。正常人的睡眠通气途径是从前鼻孔经鼻腔过后鼻孔，然后到咽腔通过喉进入气管。这个通道的任何一个狭窄都可能会导致气流不畅通，气体在上气道发生湍流，导致打鼾。而腺样体肥大或扁桃体肥大正像两个拦路虎将气流堵住，导致小朋友经口呼吸，打鼾等等症状。鼻内镜检查见图2..这些症状可导致小朋友颜面部发育畸形，夜间的长时间打鼾，可导致睡眠氧气不足，影响小朋友的发育。因此长时间张口呼吸打鼾的小朋友要及时治疗，家长在小朋友睡眠中仔细观察，做到早发现早治疗，避免影响小朋友发育。 本文系谭志强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊时接待一名“鼻息肉术后”患者，患者在外院行鼻内镜下鼻息肉切除手术3月，因感冒后鼻塞症状复发故先到当地医院就诊，诊断为“鼻息肉术后复发”，建议手术治疗。患者带着疑问来我院门诊就诊，经前鼻镜检查，患者鼻腔大量脓性分泌物，中鼻道结构不清，故建议患者行鼻内镜检查。鼻内镜检查显示：中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，中鼻道可见大量囊泡，窦口粘膜水肿。我问患者“你鼻息肉术后复查了吗？”患者说：“术后只复查了一次，因症状好转故未再复查。”因患者目前感冒，正处于急性炎症期，我建议患者先口服抗生素及激素治疗一周后门诊再次复查。一周后患者再次来我门诊就诊，鼻内镜检查鼻腔脓性分泌物大为减少，中鼻甲有粘连，故鼻内镜下分离粘连中鼻甲，填塞膨胀海绵，3天后门诊取出填塞物，内镜检查显示中鼻道囊泡大为减少，窦口周围粘膜水肿。约患者半月后门诊复查，复查前予以鼻腔局部激素喷鼻、局部洗鼻等治疗。半月后，患者鼻塞症状明显缓解，鼻腔未见明显脓性分泌物，将部分囊泡清理后，继续予以鼻用激素治疗。如此门诊鼻内镜换药3-5次后，3月后患者中鼻道粘膜上皮化，窦口开放好。随访半年鼻息肉未见复发。 自从鼻内镜手术大为普及后，鼻息肉复发率大为减少，但是5年复发率仍高达20%，因此规范化、系统化及个性化治疗是减少鼻息肉复发的有效途径。而术后随访是规范化治疗中很关键的步骤。规范化治疗包括术前、术中、术后几个阶段，而本患者只重视了术中治疗阶段，而忽略了术后随访的重要性，因此术后仅三个月鼻腔症状再次复发。而在当地医院建议患者再次手术也存在不足，因患者首次手术已开放鼻窦，可通过局部换药及药物系统治疗可达到临床治愈，故不可贸然再次手术治疗。

小陈的女儿长期咳嗽有4年了，从半岁开始女儿就一直咳嗽，还伴有鼻塞、流涕症状，小陈带着女儿在儿科门诊就诊多次，门诊诊断为“小儿哮喘”，但是治疗效果欠佳。因小孩还有鼻塞、流涕的症状，儿科建议其到耳鼻喉科门

李阿姨几个月来，老觉得左侧头痛，而且越发加重，心里嘀咕是不是得了“脑癌”，整天精神恍惚，饭菜难以下咽。在家人的陪伴下来我院门诊，导诊建议看神经内科。神经内科以“头痛查因”收入住院。经查头部MRI未见异常，在神经内科治疗无明显好转。同时李阿姨还觉得左侧咽部疼痛，吃东西也不好，因此请耳鼻喉科会诊。会诊时经耳鼻喉医师详细询问，李阿姨觉得单侧咽痛，以耳垂内为中心放射性疼痛，下放射至颈部，上至头部。经检查外耳道未见异常，咽部见双侧扁桃体Ⅱ°大，咽部扁桃体上极可扪及条状硬物，患者诉触及该部位时疼痛加重，耳鼻喉科医师建议行“茎突正侧位片”，进一步确诊。经X片检查，结合临床确诊为“茎突综合征”，患者转入耳鼻喉科治疗。经左侧扁桃体切除+左侧茎突截断术，术中扪及左侧茎突，分离后，截短过长茎突后，术后患者头痛、咽痛症状消失。术后一月，李阿姨来到耳鼻喉复查高兴地告诉医生，术前的头痛、咽痛症状全消失了，吃饭睡觉特香。茎突综合征又称茎突过长症，茎突正常为2.5cm长，如超过此，可能引起咽部疼痛，疼痛可放射到耳部，甚至可表现为头痛，症状多为单侧。但是是不是所有超过2.5cm的茎突都会引起咽部症状呢？答案是否定的，这和茎突的钙化程度及生长方向有关。以李阿姨为例，李阿姨左侧茎突3.4cm，右侧茎突3.7cm，而症状在左侧，因此不能光根据X片检查，术前咽部触诊十分重要。术中触诊也证实右侧茎突未钙化，而左侧茎突已完全钙化，向咽腔突出。综合以上，茎突综合征定义：是因茎突过长或其方位、形态异常刺激邻近血管神经而引起的咽部异物感、咽痛或反射性耳痛、头颈部痛和涎腺增多等症状的总称。因此对于单侧头痛、咽痛患者要考虑此病。

桥本甲状腺炎（HT）合并甲状腺癌的发病率逐年增高，尤其以合并乳头状微小癌（PTMC）最多见。HT 的炎性微环境中的免疫反应既可为PTMC 的诱因，又可对PTMC的进展起抑制作用，故HT 合并PTMC 时仍主张外科处理，但其手术时机和手术范围尚存争议。HT 合并PTMC 时手术应在遵循指南的基础上，强调个体化诊疗。一般对于单侧叶单发PTMC 且无高危因素者，主张行患侧腺叶+峡部切除术；对于HT 病史长、甲状腺自身抗体和促甲状腺激素（TSH）水平明显升高、证实双侧多灶癌、伴有颈淋巴结转移或已有远处转移者，则须行全甲状腺切除术。在行腺叶切除同时，应行同侧中央区淋巴结清扫；对于颈侧区肿大淋巴结，原则上在获取证据后再行清扫。由于合并HT 时甲状腺腺体增大、易出血、中央区淋巴结增生，使手术难度增高，喉返神经及甲状旁腺损伤风险增加，故强调综合应用现代外科技术以提高手术安全性桥本氏并与甲状腺癌的关联性：1、 认为HT 或许是甲状腺癌的癌前病变，HT 导致或诱发出现甲状腺癌，分子水平的研究在HT 中检测出甲状腺癌发生过程中特异性的基因改变，如RET/PTC 重排、BRAF 基因突变等。2、 认为由于自身免疫应答反应可抑制或杀伤癌细胞，HT 对肿瘤细胞的生长和转移反而起到一定的抑制作用，从而使甲状腺癌表现出微小癌灶、侵袭性低、淋巴结转移发生率低以及预后较好等临床特征。甲状腺癌合并桥本病：一项包含38 个研究、10 648 例分化型甲状腺癌（PTC）的Meta 分析显示，共有2471 例（23.2%）HT 合并PTC，且多见于女性病人（OR=2.7，P<0.001< span="">）；具有多灶性（OR=1.5，P=0.010）、腺外浸润（OR=1.3，P=0.002）和淋巴结转移（OR=1.3，P=0.041）发生率低的临床特点；相对于未合并HT 者，合并HT 的PTC 病人的无复发生存期显著提高（HR=0.6，P=0.001）手术治疗：甲状腺切除范围：一般对于术前确诊或术中冰冻病理学检查证实单侧叶单发PTMC 且无高危因素者，主张患侧腺叶+峡部切除；对于HT 病史长、甲状腺自身抗体（如TPOAb）和促甲状腺激素（TSH）水平明显升高、证实双侧癌、多灶癌、伴有颈淋巴结转移或已 有远处转移者，则须行全甲状腺切除术。淋巴结清扫：在积极行甲状腺癌根治术切除腺叶同时，行同侧中央区淋巴结清扫；对于颈侧区肿大淋巴结联合二维超声、超声造影检查、FNAB 以及联合细针穿刺抽吸物洗脱液甲状腺球蛋白检测进行诊断，原则上在获取证据后再行清扫，避免预防性清扫和摘除淋巴结的手术方式，以减少术后复发和再次手术。

门诊一对夫妇拉着小孩来看病，以鼻腔异味来就诊。患儿妈妈诉，孩子一周来左侧鼻腔有明显异味，还有脓涕。我的第一反应是不是鼻腔异物？粗看小朋友大约四五岁，左侧鼻腔前庭可见大量脓鼻涕，左侧鼻腔干净，凑近可闻到一股刺鼻异味。有没有在鼻子塞东西呀？我问。小朋友支支吾吾不敢回答。父母一口肯定没有。 当我吸除鼻腔分泌物后，左侧鼻腔下鼻道可见一个白色的物体，表面已腐烂。当即我对患儿父母讲你孩子鼻腔肯定塞了东西，然后在家长配合下将异物取出，异物为纸团。对孩子和家长教育后，家长道谢离开。 对于小儿鼻腔异味一定注意鼻腔异物。而对于成人鼻腔异味要注意霉菌感染及恶性肿瘤可能。因此对于鼻腔异味不要掉以轻心，需做鼻内镜检查，必要时完善鼻窦CT。